Начало » Здраве » Подагра: симптоми, лечение и диета

Здраве

Подагра: симптоми, лечение и диета

Д-р Петя Димова

май 5, 2026

6318 Прегледи

ЗапазетеЗапазеноПремахнати 1

Подаграта е метаболична болест, при която пикочната киселина в кръвта се покачва и започва да изгражда кристали в ставите. Кристалите водят до внезапни, мъчителни пристъпи на артрит, най-често в палеца на крака. Според данни на Световната здравна организация и регистри в Европа болестта засяга между 1 и 4 на сто от възрастните, като при мъже над 40 г. честотата е чувствително по-висока. Ще разгледаме какво я причинява, как изглежда пристъпът, какво се прави при лекаря и кога диетата сама стига.

В кабинета най-често я виждам при мъже на 45–60 години, които идват сутрин със зачервен, опънат палец и не могат да си обуят обувката.

Какво е подагра

Подаграта е форма на възпалителен артрит. Появява се, когато пикочната киселина в кръвта остане постоянно висока и започне да кристализира под формата на моноурат натрий. Кристалите се отлагат в ставите, в околните тъкани, понякога в бъбреците. Тялото ги разпознава като чужди и ги атакува. Това запалва силно възпаление за часове.

Не е нова болест. Хипократ я описва още в V век пр.н.е. като „капкан за крака“ и това име ѝ остава. В Средновековието я наричат „болест на кралете“, защото богатите са яли повече месо и пили повече вино от останалите. Идеята „болест на лошия живот“ обаче е заблуждаваща. Подаграта има силна генетична компонента и често се среща при хора с напълно нормален хранителен режим.

Звучи като стара болест, но от 90-те години насам случаите по света се удвоиха.

Симптомите: как изглежда подагрозен пристъп

Класическият първи пристъп идва внезапно, обикновено през нощта или в ранните утринни часове. Пациентите ми често казват, че са си легнали добре, а към 3–4 часа са се събудили от болка, която не могат да обяснят с нищо. Болката достига пик за 12 до 24 часа.

Какво се вижда:

• Засегната е една става (моноартрит), най-често първата метатарзофалангеална става на палеца на крака. Това състояние има отделно име: подагроз. Може да е и глезен, коляно, по-рядко китка или пръст на ръката.
• Кожата над ставата става зачервена, лъскава, опъната и гореща на пипане.
• Болката е толкова силна, че допирът на чаршафа боли. Не е метафора. Реално боли от тежестта на завивката.
• Понякога идват и общи симптоми: повишена температура, втрисане, отпадналост.
• След няколко дни кожата може да започне да се лющи в зоната на възпалението.

Дори без лечение пристъпът отшумява за 1–2 седмици. Това е една от причините болестта често да се пренебрегва. Човек я понася веднъж, не отива на лекар, и забравя за нея до следващия път.

Стадиите на болестта

Подаграта не е само пристъпът. Тя минава през четири фази, които повечето пациенти не познават.

Безсимптомна хиперурикемия. Пикочната киселина е висока, но няма пристъпи и кристали в ставите все още не пречат. Този етап може да продължи 10–20 години. Повечето хора с висока пикочна киселина никога не стигат до подагра, което е важна разлика и към нея ще се върна по-долу.

Остър подагрозен артрит. Първият пристъп. Често единичен, локализиран, отшумява сам.

Междупристъпен период. Нещата изглеждат спокойни. Симптоми няма. Кристалите обаче продължават да се натрупват тихо. При хора без терапия следващият пристъп идва обикновено в рамките на 1–2 години, после интервалите се скъсяват.

Хронична тофозна подагра. Появяват се тофи: твърди буци под кожата, в които има отлагания на урати. Виждат се на ушните миди, на лактите, около ставите на пръстите. На този етап ставите вече са увредени трайно.

Тук интуицията заблуждава. Хората мислят, че щом пристъпът мине, болестта е минала. Не е. Между пристъпите тя работи в тих режим и точно тогава се прави разликата.

Какво я причинява: пурини, бъбреци, гени

Пикочната киселина идва от разграждането на пурините. Пурините са естествени съставки на ДНК и идват по два пътя: от храната и от собствените тъкани на тялото. Бъбреците изхвърлят 70% от нея с урината, червата 30%.

Подаграта се появява, когато една от двете системи откаже:

• Свръхпроизводство (около 10% от пациентите). Тялото произвежда повече пикочна киселина, отколкото бъбреците могат да изхвърлят. Често има генетична причина или ензимен дефект.
• Намалено отделяне (около 90% от пациентите). Бъбреците не справят с количеството, което постъпва. Това е много по-честият механизъм.

Тази статистика е важна. Тя обяснява защо при повечето пациенти диетата играе по-малка роля от лекарствата: ако проблемът е в бъбречното изхвърляне, по-малко пурини в храната не оправят основния дефект.

Рисковите фактори, които покачват пикочната киселина:

• Мъжки пол, възраст 40–60 г. При жените честотата скача след менопауза и към 70-годишна възраст се изравнява с тази при мъжете.
• Наднормено тегло и метаболитен синдром.
• Бира и твърд алкохол. Бирата е най-силният провокатор: съдържа пурини и едновременно блокира изхвърлянето през бъбреците.
• Червено месо, карантия (черен дроб, бъбреци), мекотели, сардела, аншоа.
• Подсладени напитки с фруктоза. Фруктозата вдига пикочната киселина пряко през чернодробен метаболизъм.
• Лекарства: диуретици (особено тиазидните), ниски дози аспирин, циклоспорин, някои антитуберкулозни средства.
• Бъбречно заболяване, хипертония, диабет тип 2, псориазис.
• Семейна обремененост. Имаме идентифицирани гени (SLC2A9, ABCG2 и други), които влияят на отделянето.

В практиката рядко виждам подагра без поне два от тези фактори да се събират.

Висока пикочна киселина без подагра: каква е разликата

Този момент често обърква пациентите и понякога самите лекари. Висока пикочна киселина в кръвта (хиперурикемия) и подагра не са едно и също нещо.

Само 1 на 4–5 души с хиперурикемия развиват подагра. Останалите цял живот ходят с висока пикочна киселина без нито един пристъп. Стойността сама по себе си не значи диагноза.

Кога се препоръчва лечение на безсимптомна хиперурикемия:

• Пикочна киселина над 540 μmol/L (изключително висока).
• История на бъбречна каменна болест с уратни камъни.
• Бъбречна недостатъчност и риск от уратна нефропатия.
• Преди химиотерапия при някои хематологични заболявания.

Извън тези ситуации единичното откриване на покачена пикочна киселина при иначе здрав човек не изисква лекарство. Изисква проследяване и корекция на начина на живот.

Диагноза: какво се случва при лекаря

Самата картина на острия пристъп много често стига за работна диагноза. Лекарят я потвърждава с няколко изследвания:

• Кръвен тест за пикочна киселина. Важен е, но има уловка: по време на самия пристъп стойностите често са нормални, защото урати се натрупват в ставата, а не в кръвта. Затова се повтаря след 1–2 седмици.
• Аспирация на ставна течност. Това е златният стандарт. Лекарят взема малко течност от ставата с тънка игла и я гледа на поляризационен микроскоп. Ако се видят кристалите на моноурат натрий, диагнозата е сигурна.
• Ехография или dual-energy CT. Покажват отлагания на урати в ставите, дори когато няма активен пристъп. Все по-достъпни в големите градове.
• Други изследвания. Кръвна картина, креатинин, глюкоза, липиден профил. Подаграта рядко идва сама.

Важно е да се разграничи септичен артрит (бактериална инфекция в ставата) от подагрозен пристъп. И двете дават болка, оток и зачервяване, но септичният артрит изисква спешно болнично лечение. Затова при висока температура и тежко общо състояние не отлагайте посещението.

Лечение: остър пристъп срещу дългосрочна терапия

Това е най-неразбраната част от темата. Лечението има два съвсем различни режима, които се водят паралелно.

При остър пристъп целта е да се махне болката бързо. Опции:

• Колхицин в малка доза (1 мг наведнъж, после 0,5 мг след час). Работи най-добре, ако се вземе в първите 24 часа от началото.
• Нестероидни противовъзпалителни (ибупрофен, напроксен, диклофенак) във високи дози за 5–7 дни. Внимание при бъбречни и стомашни проблеми.
• Кортикостероиди (преднизон) за 5–7 дни. Особено полезни, когато НСПВС са противопоказани.

Не започвайте с урато-понижаващо лекарство по време на самия пристъп. Парадоксално е, но рязкото сваляне на пикочната киселина може да удължи или влоши пристъпа.

За дългосрочна терапия целта е друга: да се намали пикочната киселина под определен праг и да се запази там доживот.

Препоръките на ACR и EULAR говорят за treat-to-target подход:

• Цел: пикочна киселина под 360 μmol/L (6 mg/dL).
• При тежка подагра с тофи: под 300 μmol/L (5 mg/dL).
• Дозата се нагласа постепенно, докато стойностите не паднат под целта.

Първата линия в България и в международните гайдлайни е алопуринол (търговски имена: Милурит, Аллопуринол Софарма, Зилоприм). Действа, като блокира ензима ксантин оксидаза. Започва се с ниска доза, обикновено 100 мг дневно, и се повишава постепенно до 300–600 мг според стойностите. Цената на месечната терапия в българските аптеки е около 5–15 лв в зависимост от търговското име, и НЗОК поема значителна част от стойността при наличие на протокол.

Втора линия е фебуксостат (Adenuric), по-нов медикамент, по-скъп, индициран при непоносимост към алопуринол. Има известни сърдечно-съдови предупреждения и не е първи избор при вече известна сърдечна болест.

Трета опция, за пациенти, които не отговарят на горните, са урикозурици (пробенецид) или биологични средства (peglotиcase). Тези рядко се прилагат у нас.

Лечението е доживотно. Това винаги изненадва пациентите. Не е магия, просто тялото продължава да произвежда пурини и без терапия пикочната киселина се връща. През първите 3–6 месеца от старта на алопуринол е възможно да се появят нови пристъпи, защото кристалите в ставите се разтварят. Затова в този период се добавя малка доза колхицин или НСПВС за профилактика.

Кога се започва дългосрочно лечение:

• Два или повече пристъпа годишно.
• Първи пристъп при пациент с тежка подагра, тофи, бъбречна каменна болест или бъбречна недостатъчност.
• Пикочна киселина над 480 μmol/L при чести пристъпи.

При първи пристъп, без други рискове, разговорът е по-нюансиран. Понякога диета и сваляне на килограми са достатъчни за година-две. Понякога не са. Решението го взимате с вашия лекар, не сами.

Диета при подагра: какво наистина помага

Тук съм длъжна да съм откровена. Диетата при подагра има по-малък ефект, отколкото повечето статии в интернет внушават. Стриктно безпуринова диета намалява пикочната киселина средно с около 60 μmol/L (около 10–15%). Алопуринол я сваля със 150–250 μmol/L. Числата говорят сами.

Това не значи, че диетата е без значение. Значи, че тя сама не решава проблема при повечето пациенти, но усилва ефекта на лекарствата и често намалява честотата на пристъпите.

Какво трябва да се ограничи или избягва:

Какво помага:

• Ниско-маслени млечни продукти. Изследвания показват, че те лекo понижават пикочната киселина.
• Вишни и череши. Малки изследвания и един метаанализ от 2019 г. показват около 35% по-малък риск от пристъпи при редовна консумация.
• Кафе. Не е грешка. Около 2–3 кафета на ден са свързани с по-нисък риск от подагра.
• Витамин C в умерена доза (500 мг дневно) леко помага.
• Много вода. Минимум 2 литра на ден, ако няма противопоказания от страна на сърцето или бъбреците.
• Сваляне на килограми, ако има наднормено тегло. Загуба на 5–10% от теглото значимо понижава пикочната киселина.

DASH-режимът, който се препоръчва при високо кръвно, работи и при подагра.

Един често задаван въпрос е за чашата вино. Виното, особено червеното, в умерено количество (1 чаша на ден за жени, до 2 за мъже), не е такъв силен провокатор като бирата. Все пак при чести пристъпи го избягвайте напълно за поне няколко месеца.

Кога да потърсите лекар

Не отлагайте при следните ситуации:

• Първи пристъп на остра става. Дори да отшуми сам, диагнозата трябва да се потвърди.
• Повече от 2 пристъпа за година.
• Пристъп с висока температура над 38,5 °C, втрисане, тежко общо състояние. Това може да е септичен артрит, не подагра.
• Поява на твърди буци под кожата (тофи).
• Бъбречни колики или кръв в урината, възможно е да са уратни камъни.
• Болки в бъбреците, отоци по краката или промени в количеството урина при вече известна подагра.
• Текущата терапия не помага: пристъпите продължават, въпреки приеманите лекарства.

При остър пристъп с типична картина общопрактикуващият лекар обикновено се справя сам. При чести рецидиви, тофи или бъбречно засягане е добре да поговорите с ревматолог.

Често задавани въпроси

Може ли подаграта да се излекува напълно?

Напълно, не. Може обаче да се контролира до степен, в която човек живее без пристъпи. Когато пикочната киселина се поддържа под 360 μmol/L години наред, кристалите в ставите се разтварят и тофите намаляват. Голяма част от пациентите ми, които са на стабилна доза алопуринол повече от 5 години, нямат нито един пристъп през този период.

Какво да ям по време на пристъп?

По време на самия пристъп яденето няма голямо значение за интензивността на болката. Важни са течностите (вода, без алкохол) и противовъзпалителните средства. По-стриктната диета няма да съкрати конкретния пристъп. Тя обаче помага в дългосрочен план.

Лекарствата за подагра пият ли се за цял живот?

В повечето случаи да. Алопуринолът или фебуксостатът работят само докато се приемат. Спрете ли ги, пикочната киселина се връща нагоре в рамките на седмици и пристъпите тръгват отново. Спирането става само под лекарско наблюдение и при много специфични условия.

Защо боли точно палецът на крака?

Палецът на крака е по-хладен от останалите стави в тялото. Пикочната киселина кристализира по-лесно при по-ниска температура, затова периферните и хладни стави са първите засегнати. Към това се добавя и натоварването при ходене, което допълнително предразполага.

Може ли при подагра да се пие бира?

Бирата е най-силно асоциираният с пристъпи алкохол. Дори безалкохолната съдържа пурини, макар и в по-малки количества. При чести пристъпи я избягвайте напълно. При стабилна терапия и редки пристъпи, рядка чаша не е катастрофа, но е по-добре да изберете друга напитка.

Тази статия е с информационна цел и не замества медицинска консултация. За въпроси относно вашето здраве, лекарства или ново лечение се консултирайте с лекуващия си лекар или друг квалифициран медицински специалист, особено преди да започнете нова терапия, добавка или режим.

Източници

1. FitzGerald, J. D., Dalbeth, N., Mikuls, T., et al. (2020). 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care & Research, 72(6), 744–760.
2. Richette, P., Doherty, M., Pascual, E., et al. (2017). 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Annals of the Rheumatic Diseases, 76(1), 29–42.
3. Изпълнителна агенция по лекарствата (БДА). (2024). Регистър на разрешените за употреба лекарствени продукти (Алопуринол).
4. NIH National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. (2024). Gout: Symptoms, causes, and treatment. NIAMS.
5. NHS UK. (2023). Gout: Patient information. National Health Service.
6. Choi, H. K., Atkinson, K., Karlson, E. W., Willett, W., & Curhan, G. (2004). Purine-rich foods, dairy and protein intake, and the risk of gout in men. New England Journal of Medicine, 350(11), 1093–1103.